אובדן העצבות

תושב טיפוסי של העיר ניו יורק יבקר במרפאה, סביר להניח, מתישהו בשנה הקרובה. אם הרופא שלו ממלא אחר עצת הממונה על בריאות הנפש בניו יורק, הוא יבקש למלא טופס ששואל: "במהלך השבועיים החולפים, באיזו תדירות הוטרדת מאחת הבעיות הבאות?"

1. עניין פחות או הנאה מועטה בפעילות כלשהי.

2. תחושת דכאון או ייאוש.

3. קושי להירדם, לישון, או שינה מוגברת.

4. תשישות, או מעט מדי אנרגיה.

5. חוסר-תיאבון או אכילת-יתר.

6. תחושות שליליות לגבי עצמך, כשלון, או שאכזבת את עצמך או את משפחתך.

7. קשיי ריכוז, למשל בקריאת עיתון או צפייה בטלוויזיה.

8. תנועה או דיבור כה איטיים שיכלו לבלוט לסביבה; או לחלופין קופצניות והיעדר-מנוחה, תנועת יתר.

9. מחשבות שמוטב היה לך למות; או מחשבות על פגיעה עצמית. (עמ' 144)

כך נפתח הפרק השביעי בספרם של אלן הורוויץ וג'רום ווייקפילד "אובדן העצבות", שכותרתו "הפיקוח על העצבות". כותרת המשנה של הספר תופסת את העין ומציתה את הדמיון אך יש בה גם כדי להטעות: "כיצד הפסיכאטריה הפכה את הצער הנורמלי להפרעה דכאונית". למרות התקציר הזה, הספר איננו מבקר את הטיפול הפסיכיאטרי בדכאון, ובוודאי שאיננו מגנה טיפול פסיכולוגי. משהו בכותרת הזו נועד לקרוץ, אני חושד, לשונאי הפסיכולוגיה, בין אם אלה מדחיקנים מקצועיים המסרבים להכיר או לדון בבעיותיהם, או בשרלטנים, כהנים, ורופאי-אלילים שונים המתפרנסים מאנשים פגיעים או בודדים שאינם מטפלים בקשייהם כיאות.

אבל התעמקות חוזרת בכותרת תבהיר את מה שהספר טוען בבירור: אין כאן התנגדות לטיפול הפסיכיאטרי בדכאון קליני ממש, אלא בהרחבת הטיפול בדכאון הקליני לכלל מצבי-הרוח, מבלי לחפש הקשר. טופס השאלות שצוטט לעיל ממחיש זאת היטב: הוא מתמקד בתסמינים בלבד, ואיננו שואל אפילו שאלה אחת של הקשר. והרי יש הבדל עצום בין מי שאחד התסמינים הללו תקפים לגביו מבלי שהיה שינוי בחייו בשבועיים האחרונים, לבין מי שחש חוסר-תיאבון או חווה קשיי ריכוז משום שחווה אובדן, פרידה, פיטורין, עמד לפני בחינה גדולה וכן הלאה. אמנם, אירועים קשים כמו שכול, פרידה, פיטורין, לחץ, אובדן וכן הלאה יכולים לגרום לדכאון קליני, אבל הם גם יכולים לעורר "צער נורמלי", כפי שהמחברים מגדירים זאת, שאפשר וצריך להתגבר עליו בכלים קהילתיים, חברתיים, או פסיכולוגיים, אך מבלי לאוץ לעבר הטיפול התרופתי. הטיפול התרופתי לצער נורמלי מתכחש ומתנגד לצער כמרכיב בלתי-נמנע בהוויה הקשה של העולם.

ווייקפילד והורוויץ הגונים דיים כדי למנות את הטענות בעד הזיהוי המוקדם (ליתר דיוק: הטרום-זיהוי של הדכאון, המופעל כלפי כלל האוכלוסייה): נסיון מניעה של פגיעה עצמית, סבל ממושך של הסובלים מדכאון עד שיאובחנו, ועוד. אבל יתרונות הגילוי המוקדם של אלו הסובלים מדכאון יוצאים בהפסד החסרונות של שאר האוכלוסייה החשופה לפיקוח המתמיד הזה, שדוחף לזיהוי שגוי של צער נורמלי כדכאון:

הסינון המוקדם (Prescreening) הוא מענייננו במסגרת הטיעון הרחב יותר שלנו משלוש סיבות: ראשית, הסינון המוקדם מהווה בעצמו מיני-פתולוגיזציה של חוויות רגשיות נורמליות שעלולה להוביל לתיוג, סטיגמה, או ספקות עצמיים ודאגות אחרות. כיוון שהסינון המוקדם מבוסס לרוב על מספר מצומצם של שאלות לגבי תסמינים של עצבות, כמעט כל מקרה של צער עמוק מזוהה כדגל אדום פוטנציאלי. […] שנית, הסינון המוקדם במוסדות ציבור, כגון מרפאות ובתי-ספר שנדון בהם מאוחר יותר, שולח לשלב השני של אבחון DSM את כל אלה בקהילה שהשיבו תשובות המעידות על צער עמוק […] שלישית, מגבלות של זמן וכסף גרמו לסוג של טקטיקת-הונאה, ובה אמצעים שמלכתחילה הוכנסו למטרות של סינון מוקדם משמשים לסינון של האבחון המלא. (עמ' 149-150).

אחת הטענות המעניינות בספר נמצאת בפרק החותם את הספר, כשווייקפילד והורוויץ מפנים אצבע מאשימה לא כלפי הדיסציפלינות של פסיכולוגיה ופסיכאטריה, אלא דווקא לתחומים אחרים במדעי החברה, שיכלו לשמש, לטענתם, כחסמים מפני התהליך הזה של התרחבות הפסיכאטריה אל עבר עולם הרגש הנורמטיבי, ותחת זאת שימשו כמאפשרים (enablers). אבל אם הצגת הציפייה ממדעי החברה להשפיע על תפיסות פסיכולוגיות ופרקטיקטות פסיכיאטריות מעניינת לכשעצמה, פירוט הטענה מתמסמס בפרק. נראה שהמחברים פונים לאמירות גורפות מדי, מאשימים אנתרופולוגים בכך שאין הם עוסקים די הצורך בהשוואות בין-תרבותיות, ומאשימים סוציולוגים שהם משתמשים ללא הבחנה במושגים כמו "מצוקה" ו"דכאון" (והרי היא הנותנת – אם הפסיכולוגיה יוצרת טשטוש מיותר, למה להלין על השימוש של סוציולוגים בטרמינולוגיה פסיכולוגית?). אבל למרות ההאשמות מופרזות, יש בטענה כדי להצביע על הדרך לתיקון: הדגש על הזיהוי המוקדם של הדכאון התמקד בשאלון סובייקטיבי של חוויות אישיות, בעוד שאחד המדדים שראוי להפעיל לצידן הוא ביחס לחברה הסובבת ולמקובל בהתאם לנסיבות. במילים אחרות, הכנסת "האדם הסביר" של עולם המשפט לתוך השיקולים של אבחון הדכאון.

אבל מעבר לשאלות של האבחון וההשלכות של שאלוני-אבחון גורפים לכלל האוכלוסייה, עולה גם תהייה לגבי עצם הרצון להעלים את עקת הקיום בדרך כימית. המחברים פותחים באנקדוטה על מבקר תיאטרון שכתב אגב הפקה חדשה של "מותו של סוכן" שכיום היו מציעים ללומאן פרוזק, וחסל. ההערה המשועשעת הציתה פולמוס סביב השאלה אם ווילי לומאן סובל מדכאון, כאשר ארתור מילר עצמו דחה את הניתוח הזה. הגישה הכימית למועקות של החיים איננה רק החלפת תלות בחומרים ממכרים מסוג אחד (בעלי תדמית שלילית) בסוג אחר (בעלי לגיטימציה מדעית). היא מכילה מתח שמאפיין את התרבות האמריקאית בין רטוריקה דתית-אידאליסטית המאמינה בחיי-נפש עצמאיים בכל מאודה, לבין פרקטיקות מטריאליסטיות התרות אחר פתרון לכל בעיות הנפש והרוח דווקא בחומר. מתח נוסף המתגלה דרך המתח האידיאליסטי-מטריאליסטי קשור לעולם הצריכה: הפרסום מדגיש את השמחה ומתכחש אל צער העולם כדבר שברגיל, אך אנשי הפרסום יוצרים חסר תמידי (ומכאן גם צער, ואף דכאון) כטקטיקה מעשית. ההוויה של תרבות עצובה המתאמצת להסתיר זאת מובילה באופן טבעי לחיפוש פתרון לעצבות דרך האמצעי היחיד המוכר לה: צריכה מוגברת של חומרים שנועדו להעביר עצבות. המגמה הזאת מביאה לידי התנגשות בין הפסיכולוגיה לפסיכיאטריה, שמלכתחילה לא הייתה צריכה להיווצר, ונראה לי שהיא תולדה של כוחות השוק ולא של המדע והמחקר: התרחבות תפוצת התרופות משמעה שהפסיכאטריה משרתת אנשים שמבקשים לברוח ממקורות העצבות שלהם, במקום להתמודד איתם בכלים פסיכולוגיים, באופן שיאפשר להכיר בהם וללמוד לחיות איתם.

עם זאת, חלק מהמגמה הזו מתרחש בשל חברות התרופות הפסיכיאטריות, ולא בקרב הרופאים הפסיכיאטרים עצמם. נקודת מפנה חשובה שווייקפילד והורוויץ רואים בהקשר זה היא ההסכמה של מנהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) ב-1997 לחברות תרופות לפרסם את מוצריהן לצרכנים ולא לקהילה המדעית והטיפולית.

פרסומות "היישר לצרכן" מנצלות את היעדר האילוצים ההקשריים כשהן מציגות אנשים בעלי תסמיני DSM אך מבלי להציג אותם כסובלים ממחלות נפש בהכרח, אלא כאילו הבעיות שלהם נעוצות בקשרים אינטימיים, בעבודה, או בקשיים להשיג יעדים שחשובים להם. לדוגמה, פרסומת לפקסיל (Paxil) מראה אישה בצד אחד כשבעלה ובנה בצד השני, עם רשימת תסמינים שנובעים מאבחון של דכאון קליני שמפרידה בין שני הצדדים. הפרסומת מרמזת שתסמיני דכאון הם הגורם, ולא התוצאה, של בעיות המשפחה. פרסומות אחרות מראות אנשים שנוטלים תרופות נוגדות-דכאון ונהנים מאינטרקציות מספקות עם בני-משפחה, חברים, ושותפים לעבודה כתוצאה מכך. […] פרסומות "היישר לצרכן", אם כן, מנצלות את הגדרת הדכאון כמבוססת-תסמינים על-מנת לטשטש לחלוטין את הגבול שבין צער נורמלי והפרעה דכאונית […] תוצאה נוספת של פרסומות אלה היא עקיפה של מקצוע הפסיכאטריה. הן מעודדות את הצרכנים "להיוועץ ברופא" מבלי לציין במפורש איש-מקצוע של בריאות הנפש. כתוצאה מכך, הגידול העיקרי במרשמים לתרופות נוגדות-דכאון חל בקרב רופאי המשפחה, ולא בענף של בריאות הנפש. (עמ' 185-186)

הספר של וויקפילד והורוויץ חשוב, בראש ובראשונה במסגרת דיון פתוח על ההתמודדות שלנו, שלי ושלך, עם העצב שמרכיב את החיים של כל אחד מאיתנו. אבל הוא חשוב גם כמרכיב נוסף של חברת הצמיתות הצרכנית המתפתחת, ובשל ההיבטים החברתיים החשובים שלו צר לי שלא שמעתי עליו יותר מאז שיצא ב-2007.

 

Horwitz, Allan V. and Jerome C. Wakefield. The Loss of Sadness. How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder. Oxford and New York: Oxford University Press, 2007.